“薇薇”关爱基金援助卡
姓名：
年龄：
职业：
学历：
工作单位：
联系电话：
详细住址：
就诊时间：
2009
2010
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日 (时间必须大于当前时间.)
何种渠道得到援助基金信息：
电视
报纸
杂志
户外
网络
介绍
注：此卡可网上直接填写提交或下载填写送至黑龙江阳光女子医院一楼大厅导医台即可接受援助.